資料請求

資料請求フォーム

下記の「個人情報の取り扱いについて」の記載内容に同意いただいた上でご請求ください。

* の項目の記入がない場合は、資料のご郵送、メールなどの返信は出来ませんのでご了承ください。

* 氏名(漢字)
* 氏名(フリガナ)
* 性別
男子   女子
* 申込者と生徒の関係
本人   保護者   兄弟姉妹   その他
* 生年月日
* 学校名
* 学年
* ご住所
* 電話番号(半角)
* E-mail
* 希望案内書
小学生(進学科)   小学生(中学受験科)   中学生(高校受験科)
高校生(大学受験科)

よろしければ以下のアンケートにお答え下さい。

S.E.I.東大アチーブを何でお知りになりましたか?

  • 新聞折込チラシ
  • インターネット
  • 通りがかり
  • 友人の紹介
  • その他

今回のお申し込みのきっかけとなったものをお知らせ下さい。

  • 教育システム
  • 近所での評判・口コミ
  • 家から近い
  • 合格実績
  • 面倒見のよさ
  • 受験対策の指導
  • その他

個人情報の取り扱いについて

S.E.I.東大アチーブではご請求に際して、今回いただいた個人情報は厳重に取り扱い、下記以外では一切利用いたしません。

【利用目的】
  1. 今回ご請求いただいた案内をお客様へ送付するため。
  2. S.E.I.東大アチーブから今後のご案内をお送りするため。
  3. 郵送物到着のご確認や、御入会のご希望をお客様にご確認させて頂くため。
【担当者】
  • 個人情報管理責任者 : 船木迫 伸孝
  • 個人情報窓口担当 : 高木 昭

上記の事項に同意いただいた上でご請求ください。